красные клены
Медицинская анкета
опросник
красные клены

Медицинская анкета содержит 4 части.

Пожалуйста, заполните все 4 части анкеты.

Общие вопросы
Страдаете ли вы следующими медицинскими заболеваниями?
Если что-то из нижеперечисленного присутствует в истории болезней, то опишите их более подробно в следующем вопросе.
Артериальное давление
Липиды:
Содержание сахара в крови:
Прочее:
Подвергались ли вы когда-нибудь хирургической операции?
Делали ли Вам когда-нибудь переливание крови? (Не включает донорскую сдачу крови)
История семьи
Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
Отец:
Мать:
Бабушки/Дедушки:
Братья/Сестры:
Медицинское обследование
Для предстоящего обследования нам необходимо знать, как Вы чувствовали себя во время прошлых обследований, на что нам следует обратить внимание и где следует соблюдать особенную осторожность:
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо во время рентгеноскопии желудка?
Носите ли вы с собой глюкометр?
Был ли у вас когда-нибудь анализ крови, показавший низкое количество тромбоцитов?
Чувствовали ли Вы когда-либо дискомфорт во время рентгеноскопии желудка?
Есть ли у Вас аллергия на спиртовую вату?
Проходите ли Вы лечение диализом?
Носите ли Вы кардиостимулятор?
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо после взятия крови?
Имеются ли у Вас аллергии?
Субъективные симптомы. Пожалуйста, укажите имеются ли у Вас какие либо из нижеперечисленных симптомов:
Прочие жалобы (для пациентов мужского пола):
Образ жизни
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарства для снижения артериального давления?
Принимаете ли Вы в настоящее время препараты для снижения уровня сахара в крови или инъекции инсулина?
Принимаете ли Вы в настоящее время препараты для снижения уровня холестерина или триглицеридов?
Ставили ли Вам когда-либо диагноз Инсульт (Кровоизлияние в мозг, инсульт мозга и т.д.) и получали ли вы какое-либо лечение?
Страдали ли Вы сердечными заболеваниями (стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.), и получали ли соответствующее лечение?
Ставили ли Вам диагноз Хронические заболевания почек или Почечная недостаточность и получаете ли Вы соответствующее лечение (например, диализ)?
Ставили ли Вам диагноз Анемия?
Курите ли Вы сигареты?
Ответьте Да, если Вам подходит одно из утверждений: 1. Я курю последний месяц или 2. В течение жизни я курил больше полугода, либо выкурил больше 100 сигарет.
Верно ли следующее утверждение: Вы набрали 10 кг с тех пор, как вам было 20 лет?
Вы занимаетесь активными физическими упражнениями по крайней мере 30 минут в день и придерживаетесь данной программы по крайней мере 2 раза в неделю в течение года?
Вы уделяете прогулке по крайней мере 1 час каждый день.
Вы ходите быстрее, чем другие люди вашего пола и возраста.
Хорошо ли Вы прожевываете пищу?
Я ем быстрее, чем средний человек.
Ужинаю за 2 часа до сна трижды в неделю или чаще.
Помимо трехразового питания, я потребляю в пищу перекусы и сладкие напитки.
Пропускаю завтрак чаще, чем 3 раза за неделю.
Как часто Вы потребляете алкоголь? (Водка, ликер, пиво, виски и т.д)
“Бросил употреблять алкоголь” означает, что человек употреблял алкоголь в прошлом по крайней мере в течение месяца, но не употребляет алкоголь в течение последнего года или дольше.
Количество потребляемого алкоголя в день:
Примерное количество алкоголя на 1 порцию:
  • Сакэ (15% алкоголя, 180 мл)
  • Пиво (5% алкоголя, 500 мл)
  • Вино (14% алкоголя, около 180 мл)
  • Виски (43% алкоголя, около 60 мл)
Я достаточно высыпаюсь.
Хотите ли Вы улучшить свои повседневные привычки, такие как: физические упражнения и пищевые привычки?
Получали ли Вы определенные рекомендации по улучшению образа жизни и пищевых привычек?
+81 80-1526-4325
mail@grandtour-japan.com
@grandtour_japan
Согласие на обработку персональных данных
Представленная на сайте информация носит ознакомительный характер и не является публичной офертой