красные клены
Медицинская анкета
опросник
красные клены

Медицинская анкета содержит 4 части.

Пожалуйста, заполните все 4 части анкеты.

Общие вопросы
Страдаете ли вы следующими медицинскими состояниями?
Если состояния есть в истории болезней, то опишите их более подробно в следующем вопросе.
Возраст установления заболевания. Текущее состояние: Проходит лечение, Проходит обследование, На стадии выздоровления, Проходит медикаментозное лечение, Проходит медицинский осмотр без применения лекарств, Полное выздоровление\окончание лечения / Лечение прервано
Содержание липидов, Содержание сахара в крови.
Подвергались ли вы когда-нибудь хирургической операции?
Делали ли Вам когда-нибудь переливание крови? (Не включает донорскую сдачу крови)
2) История семьи
ОТЕЦ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
МАТЬ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
БАБУШКИ/ДЕДУШКИ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
БРАТЬЯ/СЕСТРЫ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
3) О медицинском обследовании
Чувствовали ли Вы себя плохо во время обследования в прошлом, если да, то на что нам следует обратить внимание и где следует соблюдать особенную осторожность?
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо во время рентгеноскопии желудка? Have you ever felt sick during a gastric fluoroscopy test?
Носите ли вы с собой глюкометр? Do you usually wear a glucometer?
Был ли у вас когда-нибудь анализ крови, показавший низкое количество тромбоцитов? Have you ever had a blood test show that your platelet count is low?
Чувствовали ли Вы когда-либо дискомфорт во время рентгеноскопии желудка? I have had stomach discomfort due to gastric fluoroscopy.
Есть ли у Вас аллергия на спиртовую вату? Are you allergic to alcohol wipe/cotton?
Проходите ли Вы лечение диализом? Are you currently undergoing dialysis treatment?
Носите ли Вы кардиостимулятор? Do you usually wear a pacemaker?
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо после взятия крови?Have you ever felt sick after having your blood drawn?
Имеются ли у Вас аллергии: Do you have any allergies?
Субъективные симптомы. Пожалуйста, укажите имеются ли у Вас какие либо из нижеперечисленных симптомов:
Прочие жалобы (для пациентов мужского пола):
4) Образ жизни
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства для снижения артериального давления?
Принимаете ли вы в настоящее время препараты для снижения уровня сахара в крови или инъекции инсулина?
Принимаете ли вы в настоящее время препараты для снижения уровня холестерина или триглицеридов?
Сообщал ли вам лечащий врач об инсульте (кровоизлияние в мозг, инсульт мозга и т.д) и получали ли вы какое-либо лечение?
Страдали ли вы сердечными заболеваниями (стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.), и получали ли соответствующее лечение?
Ставили ли Вам хронические заболевания почек или диагноз почечная недостаточность, и получаете ли вы соответствующее лечение (например, диализ)?
Ставили ли Вам диагноз анемия?
Курите ли Вы сигареты?
Ответьте да, если вам подходит одно из утверждений: Я курю последний месяц или В течение жизни я курил больше полугода, либо выкурил больше 100 сигарет
Вы набрали 10 кг с тех пор, как вам было 20 лет
Вы выполняете активные физические упражнения по крайней мере 30 минут в день. Вы выполняете данную программу по крайней мере 2 раза в неделю в течение года.
Ежедневная прогулка по крайней мере 1 час в день
Вы ходите быстрее, чем другие люди вашего пола и возраста
Хорошо ли Вы прожевываете пищу?
Я ем быстрее, чем средний человек.
Ужинаю за 2 часа до сна 3 раза в неделю или больше
Помимо трехразового питания, я потребляю в пищу перекусы и сладкие напитки.
Пропускаю завтрак больше, чем 3 раза за неделю.
Как часто Вы потребляете алкоголь? (Водка, ликер, пиво, виски и т.д)
“Бросил употряблять алкоголь” означает, что человек употреблял алкоголь в прошлом по крайней мере в течение месяца, но не употребляет алкоголь в течение последнего года или дольше
Количество потребленного алкоголя в день:
Примерное количество алкоголя на 1 порцию
  • Сакэ (15% alcohol, 180ml) - 1 порция
  • Пиво (5% alcohol, 500ml) - 1 порция
  • Шочу (25% alcohol, approx. 110ml) - 1 порция
  • Вино (14% alcohol, approx. 180ml) - 1 порция
  • Виски (43% alcohol, 60ml) - 1 порция
  • Чу-хай (5% - прим. 500ml, 7% -прим. 350 ml) - 1 порция
Я достаточно отдыхаю во сне
Хотите ли Вы улучшить повседневные привычки, такие как физические упражнения и пищевые привычки?
Получали ли Вы определенные рекомендации по улучшению образа жизни и пищевых привычек?
+81 80-1526-4325
mail@grandtour-japan.com
@grandtour_japan
Согласие на обработку персональных данных
Представленная на сайте информация носит ознакомительный характер и не является публичной офертой