Медицинская анкета
опросник
Медицинская анкета содержит 4 части.
Пожалуйста, заполните все 4 части анкеты.
Общие вопросы
Ваше имя
Страдаете ли вы следующими медицинскими состояниями?
Если состояния есть в истории болезней, то опишите их более подробно в следующем вопросе.
Повышенное артериальное давление / High blood pressure
Сахарный диабет/ Diabetes
Дислипидемия / Dyslipidemia
Аритмия / Arrhythmia
Стенокардия/инфаркт миокарда / Angina pectoris/myocardial infarction
Прочие болезни сердца
Инсульт / Stroke
Гепатит B / Hepatitis B
Гепатит С / Hepatitis C
Гепатит B/C / Hepatitis B/C
Прочие заболевания печени / Other liver diseases
Хроническая болезнь почек / Chronic kidney disease
Прочие заболевания почек / Other kidney diseases
Подагра / Gout
Анемия / Anemia
Заболевания желудка/двенадцатиперстной кишки / Stomach/duodenal disease
Астма / Asthma
Глаукома / Glaucoma
Остеопороз / Osteoporosis
Гипертрофия предстательной железы / Prostatic hypertrophy
Заболевание щитовидной железы / Thyroid disease
Желудочно-кишечные заболевания / Gastrointestinal diseases
Психические заболевания, такие как депрессия и расстройства адаптации. / Mental illnesses such as depression and adjustment disorders
Рак / Cancer
COVID-19 infection / COVID-19
Прочие заболевания / Others
При наличии каких-либо вышеперечисленных заболевание просим указать следующие данные:
Возраст установления заболевания. Текущее состояние: Проходит лечение, Проходит обследование, На стадии выздоровления, Проходит медикаментозное лечение, Проходит медицинский осмотр без применения лекарств, Полное выздоровление\окончание лечения / Лечение прервано
Если вы выбрали ”Рак”, “Желудочно-кишечное заболевание”, пожалуйста, опишите в подробностях название заболевания и локализацию поражения:
Принимаете ли вы на данный момент какие-либо медикаменты (для внутреннего/наружного применения, инъекции и т.д), назначенные медицинским учреждением? Если да, то укажите следующие данные:
Содержание липидов, Содержание сахара в крови.
Подвергались ли вы когда-нибудь хирургической операции?
Да
Нет
Делали ли Вам когда-нибудь переливание крови? (Не включает донорскую сдачу крови)
Да
Нет
ОТПРАВИТЬ
2) История семьи
ОТЕЦ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
Повышенное артериальное давление / High blood pressure
Сахарный диабет/ Diabetes
Стенокардия/инфаркт миокарда / Angina pectoris/myocardial infarction
Инсульт / Stroke
Рак / Cancer
Если вы выбрали Рак, уточните разновидность заболевания (рак желудка и проч.):
МАТЬ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
Повышенное артериальное давление / High blood pressure
Сахарный диабет/ Diabetes
Стенокардия/инфаркт миокарда / Angina pectoris/myocardial infarction
Инсульт / Stroke
Рак / Cancer
Если вы выбрали Рак, уточните разновидность заболевания (рак желудка и проч.):
БАБУШКИ/ДЕДУШКИ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
Повышенное артериальное давление / High blood pressure
Сахарный диабет/ Diabetes
Стенокардия/инфаркт миокарда / Angina pectoris/myocardial infarction
Инсульт / Stroke
Рак / Cancer
Если вы выбрали Рак, уточните разновидность заболевания (рак желудка и проч.):
БРАТЬЯ/СЕСТРЫ. Страдали ли члены вашей семьи следующими заболеваниями:
Повышенное артериальное давление / High blood pressure
Сахарный диабет/ Diabetes
Стенокардия/инфаркт миокарда / Angina pectoris/myocardial infarction
Инсульт / Stroke
Рак / Cancer
Если вы выбрали Рак, уточните разновидность заболевания (рак желудка и проч.):
Напишите любые примечания при необходимости, касающиеся историй болезни ближайших членов вашей семьи
ОТПРАВИТЬ
3) О медицинском обследовании
Чувствовали ли Вы себя плохо во время обследования в прошлом, если да, то на что нам следует обратить внимание и где следует соблюдать особенную осторожность?
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо во время рентгеноскопии желудка? Have you ever felt sick during a gastric fluoroscopy test?
Да
Нет
Носите ли вы с собой глюкометр? Do you usually wear a glucometer?
Да
Нет
Был ли у вас когда-нибудь анализ крови, показавший низкое количество тромбоцитов? Have you ever had a blood test show that your platelet count is low?
Да
Нет
Чувствовали ли Вы когда-либо дискомфорт во время рентгеноскопии желудка? I have had stomach discomfort due to gastric fluoroscopy.
Да
Нет
Есть ли у Вас аллергия на спиртовую вату? Are you allergic to alcohol wipe/cotton?
Да
Нет
Проходите ли Вы лечение диализом? Are you currently undergoing dialysis treatment?
Да
Нет
Носите ли Вы кардиостимулятор? Do you usually wear a pacemaker?
Да
Нет
Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо после взятия крови?Have you ever felt sick after having your blood drawn?
Да
Нет
Имеются ли у Вас аллергии: Do you have any allergies?
Да
Нет
Если Вы ответили Да в пункте об аллергии, расскажите подробнее о ваших аллергиях:
Субъективные симптомы. Пожалуйста, укажите имеются ли у Вас какие либо из нижеперечисленных симптомов:
Головокружение/дурнота / Dizziness/lightheadedness
Головная боль / I have a heavy head/headache
Хронический кашель / I cough a lot
Обильное выделение мокроты / I produce a lot of phlegm
Часто чувствуете одышку / Short of breath
Учащенное сердцебиение / Palpitations (heart pounding)
Нарушение пульса / Disturbance in the pulse
Боль или сдавливание в груди / Pain or pressure in my chest
Хроническая боль в животе / Chronic stomachache
Изжога / Heartburn and burping are common
Кровь в стуле / Blood in stool
Запор / Prone to constipation
Диарея / Prone to diarrhea
Боль в желудке / I have a stomach ache
Боль в суставах / Joint pain
Онемение конечностей / Numbness in limbs
Опухание конечностей / Swollen limbs
Боль в пояснице / My lower back hurts
Отсутствие аппетита / Have no appetite
Шум в ушах / Tinnitus
Ощущение остаточной мочи / Feeling of residual urine
Храп / Snore
Дневная сонливость / Daytime sleepiness
Бессоница / Insomnia
Частое ночное мочеиспускание / Frequent nighttime urination
Тошнота/рвота / Nausea/vomiting
Ринит / Rhinitis
Прочие жалобы (для пациентов мужского пола):
Огрубение кожи / Rough skin
Пятна, морщины, провисания кожи / Spots, wrinkles, and sagging
Выпадение волос / Hair loss
Трудно сбросить вес / Difficult to lose weight
Снижение мужской функции / Decline in male function
Упадок физических сил / Decline in physical strength
Нервозность / Nervousness
Сниженная активность / Decreased ability to act
ОТПРАВИТЬ
4) Образ жизни
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства для снижения артериального давления?
Да
Нет
Принимаете ли вы в настоящее время препараты для снижения уровня сахара в крови или инъекции инсулина?
Да
Нет
Принимаете ли вы в настоящее время препараты для снижения уровня холестерина или триглицеридов?
Да
Нет
Сообщал ли вам лечащий врач об инсульте (кровоизлияние в мозг, инсульт мозга и т.д) и получали ли вы какое-либо лечение?
Да
Нет
Страдали ли вы сердечными заболеваниями (стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.), и получали ли соответствующее лечение?
Да
Нет
Ставили ли Вам хронические заболевания почек или диагноз почечная недостаточность, и получаете ли вы соответствующее лечение (например, диализ)?
Да
Нет
Ставили ли Вам диагноз анемия?
Да
Нет
Курите ли Вы сигареты?
Ответьте да, если вам подходит одно из утверждений: Я курю последний месяц или В течение жизни я курил больше полугода, либо выкурил больше 100 сигарет
Да
Нет
Если Вы курите/бросили курить, укажите, сколько вы выкуриваете/выкуривали сигарет в день.
–
+
Если Вы курите/бросили курить, укажите, сколько лет вы курили/курите
–
+
Вы набрали 10 кг с тех пор, как вам было 20 лет
Да
Нет
Вы выполняете активные физические упражнения по крайней мере 30 минут в день. Вы выполняете данную программу по крайней мере 2 раза в неделю в течение года.
Да
Нет
Ежедневная прогулка по крайней мере 1 час в день
Да
Нет
Вы ходите быстрее, чем другие люди вашего пола и возраста
Да
Нет
Хорошо ли Вы прожевываете пищу?
Могу есть что угодно.
Есть проблемы с зубами, деснами и прикусом, что затрудняет пережевывание пищи.
Практически не могу прожевывать пищу.
Я ем быстрее, чем средний человек.
Да
Нет
Ужинаю за 2 часа до сна 3 раза в неделю или больше
Да
Нет
Помимо трехразового питания, я потребляю в пищу перекусы и сладкие напитки.
Каждый день
Иногда
Практически не потребляю
Пропускаю завтрак больше, чем 3 раза за неделю.
Да
Нет
Как часто Вы потребляете алкоголь? (Водка, ликер, пиво, виски и т.д)
“Бросил употряблять алкоголь” означает, что человек употреблял алкоголь в прошлом по крайней мере в течение месяца, но не употребляет алкоголь в течение последнего года или дольше
Каждый день
5-6 раз в неделю
3-4 раза в неделю
1-2 раза в неделю
1-3 раза в месяц
Меньше чем 1 раз в месяц
Бросил
Не пью (не могу употреблять алкоголь)
Количество потребленного алкоголя в день:
Меньше 1 порции
От 1 до 2 порций
От 2 до 3 порций
От 3 до 5 порций
Больше 5 порций
Примерное количество алкоголя на 1 порцию
Сакэ (15% alcohol,
180ml
) - 1 порция
Пиво (5% alcohol,
500ml
) - 1 порция
Шочу (25% alcohol, approx.
110ml
) - 1 порция
Вино (14% alcohol, approx.
180ml
) - 1 порция
Виски (43% alcohol,
60ml
) - 1 порция
Чу-хай (5% - прим.
500ml
, 7% -прим.
350 ml
) - 1 порция
Я достаточно отдыхаю во сне
Да
Нет
Хотите ли Вы улучшить повседневные привычки, такие как физические упражнения и пищевые привычки?
Нет намерения
Хочу улучшить в течение ближайшего полугода
Хочу улучшить в течение ближайшего месяца и понемногу внедряю изменения в образ жизни и привычки
Работаю над улучшением уже в течение полугода
Работаю над улучшением больше полугода
Получали ли Вы определенные рекомендации по улучшению образа жизни и пищевых привычек?
Да
Нет
ОТПРАВИТЬ
+81 80-1526-4325
mail@grandtour-japan.com
@grandtour_japan
Согласие на обработку персональных данных
Представленная на сайте информация носит ознакомительный характер и не является публичной офертой